W lutowym numerze „Szturmu” pisałam o tym, co różni naukę od innych rodzajów aktywności intelektualnej. Podstawowym kryterium naukowości jest falsyfikowalność – niezaznajomionych z tym pojęciem, odsyłam do mojego wcześniejszego tekstu – a aby rozstrzygać, czy teza jest falsyfikowalna, musi ona być, w pierwszej kolejności, tezą deskryptywną, czyli odpowiadającą na pytanie „jak jest?”, w przeciwieństwie do tezy normatywnej, która odpowiada na pytanie „jak powinno być?”.
Dziedziną bazującą na wiedzy naukowej jest, a z pewnością być powinna medycyna, definiowana jako zbiór wiedzy na temat funkcjonowania organizmu człowieka, zdrowia, chorób oraz sposobów profilaktyki i leczenia tych ostatnich. Medycyna nie może być jednak w prosty sposób utożsamiona z nauką. O ile wiedza na temat anatomii, fizjologii czy skuteczności określonych terapii może być bezdyskusyjnie zdobywana na gruncie naukowym, tak nie da się nie zauważyć, że mówiąc o zdrowiu i chorobie zapuszczamy się daleko poza kategorie deskryptywne w dziedzinę aksjologii.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) definiuje chorobę jako taki stan, w którym „czujemy się źle, podczas gdy owego złego samopoczucia nie można powiązać z krótkotrwałym, przejściowym uwarunkowaniem psychologicznym lub bytowym, lecz z dolegliwościami wywołanymi przez zmiany strukturalne lub zmienioną czynność organizmu. Przez dolegliwości rozumie się doznania, które są przejawem nieprawidłowych zmian struktury organizmu lub zaburzeń regulacji funkcji narządów”. Określenia takie jak źle czy nieprawidłowy w sposób jednoznaczny odwołują się właśnie do systemu wartości. O ile chyba każdy uzna bolący ząb czy złamaną rękę za coś niepożądanego, tak wymienić można mnóstwo przykładów zmian strukturalnych czy zmienionych czynności organizmu, które przez jednych będą postrzegane za niekorzystne, a przez innych nie. W naszych organizmach nieustannie zachodzą procesy, a więc ich struktura i czynności ulegają ciągłym zmianom. Jakie więc czynności organizmu można nazwać zmienionymi? W odniesieniu do czego opisujemy zmianę? Aby posługiwać się tym pojęciem, podobnie jak pojęciem zaburzenia, konieczne jest odwołanie się do normy.
Pojęcie normy, w tym kontekście, rozumiane może być dwojako – norma jako coś, co jest najczęściej spotykane i norma jako to, co powinno być. Bardzo często te dwa znaczenia są ze sobą utożsamiane. Przykładowo, obserwując proces rozwoju mowy u dzieci, stwierdzamy, że brak mowy u pięciolatka nie jest tym, czego oczekujemy. Na podstawie tego, jak jest, wnioskujemy, jak być powinno. Czy jednak oba pojęcia normy zawsze się pokrywają? Czy utożsamianie normy, którą da się wyznaczyć empirycznie, z normą aksjologiczną, jest zawsze uzasadnione? Większość Polaków ma próchnicę, wykazuje niedobór witaminy D czy potrzebuje okularów korekcyjnych. To nie oznacza jednak, że uznajemy taki stan rzeczy za korzystny i pożądany. W samym już zresztą pojęciu niedoboru czy wady wzroku tkwi ocena, odwołująca się jakiejś normy – z pewnością nie do tej definiowanej jako to, co najczęściej spotykane i wyznaczonej empirycznie. Zaraz, zaraz, zakrzyknie ktoś, przecież mamy wiedzę z fizyki na temat działania soczewki czy z neurobiologii o tym, jak ludzki system nerwowy przetwarza i interpretuje bodźce wizualne, albo biochemię, która bada, jakie ilości określonych witamin są potrzebne do tego, by organizm pełnił swoje funkcje. Nie sposób się z tym nie zgodzić. Zawsze jednak będziemy się rozbijać o pytania z dziedziny aksjologii: jak powinno być? Jak chcemy, aby było? Możemy wiedzieć, jak manipulować ostrością wzroku i jakiej ostrości wzroku potrzebujemy do wykonywania określonych czynności, ale nie wynika z tego w żaden sposób odpowiedź na pytanie, jaka ostrość wzroku będzie dla nas satysfakcjonująca, a jaka nie. Nie jest moim celem omawianie tutaj tego typu problemów, a jedynie zwrócenie uwagi, że medycyna, choć opiera się na szeroko rozumianej wiedzy przyrodniczej, nie może być do niej zredukowana. Nie ma medycyny bez aksjologii, co dobitnie podkreśla fakt, że nie istnieje jedna definicja zdrowia, a około stu dwudziestu, których treść jest różnorodna i zależna od tego, przez kogo i w jakim celu dana definicja została sformułowana [1].
Skoro medycyna, której trzonem jest wiedza ścisła i przyrodnicza, nie potrafi w jednoznaczny i wolny od subiektywnych kryteriów ustanowić definicji zdrowia i choroby, ciężko oczekiwać, że lepiej w tym aspekcie radzić sobie będzie psychiatria i psychologia. Zwrócić uwagę można w tym momencie, że wyraźnie oddzielam psychiatrię od medycyny – podobnie jak dr Tomasz Witkowski, założyciel Klubu Sceptyków Polskich, za integralną część medycyny uważam ugruntowanie w wiedzy ścisłej i przyrodniczej, opartej na obserwowalnych, biologicznych markerach, a warunku tego nie spełnia psychiatria, której metody badawcze bliższe są raczej metodom badań stosowanych w naukach społecznych aniżeli ścisłych i przyrodniczych. Nie deprecjonuje to psychiatrii jako dyscypliny, jednak wskazuje na jej ograniczenia, wynikające zarówno z braku dostatecznego oparcia w wiedzy falsyfikowalnej jak również z konieczności odwoływania się do norm aksjologicznych. W przeciwieństwie do medycyny, w której stosowane normy aksjologiczne siłą rzeczy mają odniesienie do mierzalnej rzeczywistości – jesteśmy w stanie skonfrontować, czy to, czego oczekujemy, jest realne do osiągnięcia – psychiatria może sobie pozwolić na dużo większą subiektywność.
Ograniczenia te zdają się być powszechnie ignorowane. Kryteria i subiektywne opinie, osadzone bardzo luźno lub wcale w czymkolwiek, co poddać można byłoby falsyfikacji, dotyczące wprost sfery normatywnej czy wręcz moralnej, powszechnie utożsamiane są z wiedzą naukową. Wielu ludzi autentycznie uznaje, że nauka może być narzędziem służącym do rozstrzygnięcia, czy praktyki homoseksualne są dobre czy złe lub czy istnieje coś takiego, jak płeć odczuwana. Jednak nawet ci, którzy mają jakieś pojęcie na temat tego, czym jest nauka i do czego służy – a przynajmniej tak zakładam, gdy myślę o środowisku akademickim – zdają sobie sprawę z pewnością, że medycyna to dziedzina wykraczająca poza naukę, a w jej istotę, w przeciwieństwie do czystej nauki, wpisane jest wartościowanie i wytyczanie norm aksjologicznych. Jest rzeczą zrozumiałą, że w kwestii naszego dobrostanu podporządkowujemy się z reguły normom wytyczonym przez tych, którzy mają specjalistyczną wiedzę w dziedzinie ludzkiej anatomii i fizjologii, z prostej przyczyny – ich wytyczenie wymaga przynajmniej pewnego poziomu tej wiedzy. Nie jesteśmy w stanie sami ocenić, jaka podaż witaminy D jest dla nas satysfakcjonująca, jeśli nie mamy pojęcia, czym ta witamina jest. Siłą rzeczy zdać się musimy na autorytet. Zależność ta w skali 1:1 przenoszona jest z medycyny nie tyle na psychiatrię, co wręcz na jej młodszą i głupszą siostrę, psychologię. Mamy zatrzęsienie psycholożek, pouczających nas o tym, czym jest zdrowy związek, jakie zachowania seksualne są właściwe czy jak ważne jest kierowanie się w życiu określonymi postawami. Dziedziny, w których ustalenie tego, co dobre a co złe, wymaga odwołania się jedynie do własnych potrzeb i sumienia, prezentowane są jako domena specjalistów z monopolem na wytyczanie norm.
Jeśli nawet w tak błahych kwestiach ludzie ochoczo oddają pałeczkę samozwańczym ekspertom, nie dziwi, że gdy już wchodzimy na nieco wyższy poziom – chcemy mówić o zaburzeniach psychicznych – podporządkowanie autorytetom, a przynajmniej tym, którzy za takich uchodzą, jest niemal bezkrytyczne. Czego potrzeba, by stwierdzić, czy dany stan należy klasyfikować jako zaburzenie psychiczne? Dokładnie tego samego, czego potrzebujemy, by stwierdzić, czy mamy do czynienia z jakimś zaburzeniem fizycznym – musimy odpowiedzieć sobie na pytanie, jaki stan jest przez nas pożądany. I o ile w przypadku dobrostanu fizycznego możemy mieć problem w odpowiedzi na to pytanie bez posiłkowania się twardymi danymi z dziedziny anatomii i fizjologii, a wręcz potrzebujemy często zdania się na opinię specjalisty – nie możemy świadomie zdecydować, czego chcemy, jeśli nie rozumiemy specjalistycznych pojęć i skomplikowanych zależności – tak gdy mowa o psychice, jedyne pytanie, przed którym stoimy, jest pytaniem o nasze osobiste preferencje i nic poza tym.
Dlaczego uznaje się pedofilię i zoofilię za zaburzenia psychicznie, ba, wierzy się nawet, że da się leczyć ludzi nimi dotkniętych, podczas gdy terapie konwersyjne homoseksualizmu są (chyba słusznie) wyśmiewane, a w stosunku do tego ostatniego funkcjonuje nawet specjalnie ukuty termin, taki jak orientacja seksualna, mający sugerować, że jest to po prostu alternatywna wersja ludzkiej seksualności? Dlaczego nie mówimy o orientacji pedo- czy zooseksualnej, a postulat przymusowej kastracji osób o skłonnościach pedofilskich, utożsamianej z ich leczeniem, jest szeroko aprobowany, czego nie można powiedzieć o postulacie stosowania tej praktyki na homoseksualistach? Odpowiedź sprowadza się wyłącznie do kwestii akceptacji społecznej określonych praktyk lub jej braku, co wywodzone jest z aktualnie obowiązujących w pewnej części świata norm etyczno-moralnych. Czy jeśli by abstrahować od moralnej oceny czynów i skłonności pedofilnych, zoofilnych i homoseksualnych, znaleźlibyśmy jakiekolwiek różnice w indywidualnym dobrostanie przejawiających je ludzi? W argumentacji, że homoseksualizm nie powinien być traktowany jak zaburzenie psychiczne, często podnosi się, że to nie sam fakt bycia homoseksualnym, a brak społecznej akceptacji przyczynia się do pogorszonego samopoczucia, i rozwiązaniem nie jest leczenie homoseksualizmu, a zmiana społecznego nastawienia. Analogiczne rozumowanie można byłoby zastosować w przypadku pedo- i zoofilii. Nie istnieje żadne uzasadnienie dla odmiennej klasyfikacji psychiatrycznej pedofilii i zoofilii oraz homoseksualizmu, które nie odnosiłoby się wyłącznie do określonego rozumienia etyki i moralności.
Czy klasyfikacje psychiatryczne, powszechnie uznawane za medyczne, powinny być tworzone w oparciu o normy moralne? Żyjemy w orwellowskim dwójmyśleniu – z jednej strony, mamy świadomość, że nie potrafimy wymienić żadnych poza moralnych argumentów dla diametralnie różnych klasyfikacji wspomnianych wyżej preferencji seksualnych, z drugiej – dalej uważamy, że poruszamy się właśnie w domenie zdrowia, medycyny i nauki, w której bez ekspertów i autorytetów ani rusz. Powołujemy więc ekspertów, by ci zajmowali się dyktowaniem nam moralności.
Warto przypomnieć, jak wyglądało wykreślenie homoseksualizmu z listy zaburzeń psychicznych przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA). Od 1970 r. miały miejsce regularne zakłócenia posiedzeń Towarzystwa przez homoseksualnych aktywistów. Znane jest wystąpienie działacza Gay Liberation Front na konferencji Towarzystwa w Waszyngtonie w 1971 r., gdzie dostał się dzięki podrobionym dokumentom, a w którym „wypowiadał wojnę” psychiatrii. Znane jest również wystąpienie homoseksualnego psychiatry Johna Fryera z 1972 r., podczas którego, jako dr Anonymous, zamaskowany, w peruce, mówiąc do mikrofonu zniekształcającego głos, odwoływał się do swoich emocji – obawy przed dyskryminacją i konieczności ukrywania swojej homoseksualności przed innymi psychiatrami. W tym samym roku aktywiści Gay Activist Alliance zakłócili konferencję psychiatrów w Nowym Jorku. Obecny na niej Robert Spitzer, członek APA, zaprosił ich na kolejny zjazd Towarzystwa. W wyniku rozmów z aktywistami w 1973 r. przygotowano wstępne oświadczenia popierające usunięcie homoseksualizmu z listy zaburzeń psychicznych oraz zorganizowano kolejne spotkanie, tym razem sześciu psychiatrów z jednym aktywistą. W wyniku tych spotkań, w grudniu 1973 r. prezes i zarząd APA, łącznie 15 osób, ogłosiło na konferencji prasowej, że homoseksualizm nie powinien być uznawany za chorobę. Jednym z argumentów za takim rozstrzygnięciem było stwierdzenie, że homoseksualiści, poza innymi ukierunkowaniem popędu, nie różnią się pod względem zdrowia psychicznego od reszty populacji, co przeczyło znanemu już w 1970 r. faktowi, że mężczyźni homoseksualni znacząco częściej podejmują próby samobójcze niż heteroseksualni [2]. Ta decyzja zarządu nie spotkała się powszechną aklamacją reszty stowarzyszenia. Dwóch jego członków, Charles Socarides i Harold Voth, wystąpili z listem otwartym, w którym zwracali uwagę na presję, jaką homoseksualne lobby wywiera na APA i wzywali do walki o niezależność psychiatrii od zewnętrznych nacisków. W wyniku ich wystąpienia zorganizowano referendum dla członków APA, podczas którego poddano głosowaniu poparcie dla decyzji zarządu o wykreśleniu homoseksualizmu z listy chorób. Za poparciem podjętej już decyzji opowiedziało się zaledwie 58% głosujących. Około 40% uprawnionych do głosowania było nieobecnych.
Wydawać by się mogło, że kwestia tego, czy zaliczać homoseksualizm do zaburzeń psychicznych, nie ma większego znaczenia, a wręcz może nawet decyzja o jego wykreśleniu z tej listy była właściwa – jest wątpliwym, czy kwestie, które sprowadzają się do kwestii moralnych, powinny być w ogóle analizowane na gruncie medycyny czy psychiatrii. Jednak na powyższym przykładzie widzimy, że działalność tego rodzaju stowarzyszeń więcej wspólnego ma ze standardami demokratycznej, politycznej debaty, w której ścierają się pewne grupy interesów, aniżeli ustalaniem faktów i wypracowywaniem konsekwentnych, spójnych rozstrzygnięć. Więcej na ten temat możemy przeczytać w artykule The „Trojan Couch”: How the Mental Health Associations Misrepresent Science [3].
Merytoryczna argumentacja za wykreśleniem homoseksualizmu z listy zaburzeń była mierna, bo nie mogła być inna. Pytanie, czy homoseksualizm jest zaburzeniem, abstrahując od sensu jego zadawania, sprowadza się do pytania o to, czy chcemy akceptować w społeczeństwie zachowania homoseksualne czy nie, a jak już ustaliliśmy, nie da się odpowiedzieć na to pytanie bez odniesienia do moralności. Wszelakie argumenty, czy to odwołujące się czy to do świata zwierząt, czy do rzekomego braku różnic między zdrowiem psychicznym w populacji homo- i heteroseksualnej, zawsze będą inwalidami, opartymi na podwójnych standardach. Czy zwierzęta nie wykazują zachowań, których u ludzi nie akceptujemy? Czy gdyby ustalono, że wraz z pedofilią nie współwystępują żadne zaburzenia, APA byłoby skore uznać, że pedofilia sama w sobie zaburzeniem nie jest? Towarzystwo, mieniące się naukowym, w sposób czysto demokratyczny przedyskutowało problem natury etycznej, siląc się na wsparcie swojego rozstrzygnięcia protezami logicznego rozumowania. Nie przeszkadza to jednak dzisiaj poważnym akademikom, by właśnie wspomnianą decyzję APA, a nie, przykładowo, argumentację o braku zasadności aplikowania medycyny i psychiatrii do rozstrzygania problemów natury moralnej, przywoływać jako dowód, że homoseksualizm nie powinien być postrzegany jako zaburzenie zdrowia.
Dyskusje na temat medycznej klasyfikacji homoseksualizmu na dyskusjach się kończą i rozbijają wyłącznie o aksjologię. Co jednak, gdy towarzystwo medyczne, takie jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), tworzy sobie alternatywny świat, który prezentuje pod płaszczykiem zdobyczy intelektualnej współczesnej nauki? W styczniu 2022 zaczęło obowiązywać najnowsze wydanie Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Do tamtej pory transseksualizm, definiowany jako „pragnienie życia i bycia akceptowanym jako przedstawiciel płci przeciwnej, czemu towarzyszy zazwyczaj uczucie niezadowolenia z powodu niewłaściwości własnych anatomicznych cech płciowych, oraz chęć poddania się leczeniu hormonalnemu czy operacyjnemu, by swoje ciało uczynić możliwie najbardziej podobnym do ciała płci preferowanej”, umieszczony był pod symbolem F64.0 w dziale „zaburzenia identyfikacji płciowej”. W bieżącym wydaniu nie znajdziemy już transseksualizmu w rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Nie znajdziemy w ogóle pojęcia transseksualizmu – zamiast niego mamy „niezgodność płciową”, definiowaną jako „niezgodność między doświadczaną przez osobę płcią a płcią przypisaną”, umieszczoną w rozdziale o zdrowiu seksualnym, a więc w ogóle poza obszarem psychiatrii. Jeśli więc płeć jest czymś przypisanym, wtórnym, a nie immanentną cechą organizmu, a doświadczanie innej płci, cokolwiek to znaczy, nie jest zaburzeniem psychicznym, to jakim? Stąd już zaledwie krok do stwierdzenia, że jeśli czujesz się osobą innej płci niż jesteś, to nie twoja głowa, tylko ciało kwalifikuje się do „leczenia” – i takie zabiegi nie tylko na świecie, ale i w Polsce mają już miejsce. Chirurgiczne i hormonalne okaleczanie ciał, które bez absurdalnych wytworów znajdujących się w nich mózgów uznane byłyby za zupełnie zdrowe, jest tak fundamentalnym sprzeniewierzeniem się podstawowej zasadzie, stojącej u podstaw medycyny, primum non nocere, że z trwogą można pytać: co dalej? Czy w nowym wydaniu ICD znajdziemy może niezgodność gatunkową, a ludzie czujący się słoniami będą mogli wreszcie przeszczepiać sobie trąby i ogony, powiększać uszy i brać hormony na porost kłów?
Jesteśmy obecnie świadkami tego, jak wiedza naukowa i aksjologia, które w medycynie powinny wzajemnie się dopełniać, nie próbując wchodzić nawzajem w swoje kompetencje, zostały wymieszane ze szczyptą ideologii, przetrawione i wydalone w postaci światowych stowarzyszeń, podejmujących decyzje na drodze głosowań i konsultacji społecznych – decyzje, które mają realny wpływ na życie i zdrowie kilku miliardów ludzi na świecie. Julia Ehrt, dyrektor naczelna Transgender Europe, stwierdziła wprost na łamach BBC, że zmiana medycznej klasyfikacji transseksualizmu „jest wynikiem wielkiego wysiłku transseksualnych działaczy”. Czy tak powinno się tworzyć medycynę?
Psychiatrzy, psycholodzy, chirurdzy, anestezjolodzy, prawnicy, pedagodzy – wszyscy, którzy pośrednio lub bezpośrednio uczestniczycie w okaleczaniu ludzi, będziecie się kiedyś tego wstydzić, lub wstydzić będą się za was ci, którzy przyjdą po was. Operacje tzw. tranzycji skończą na śmietniku historii tak samo jak lobotomia, a kolejne pokolenia będą uczyć się o tym, jak wykształciuchy pierwszej połowy XXI w. uwierzyły, że to nauka im powiedziała, że z płci przypisanej można się wyleczyć operacyjnie.
Łucja Dzidek
[1] M. Malik, Rozumienie zdrowia i jego związek z edukacją zdrowotną. Acta Scientifica Academiae Ostroviensis nr 25, 9-17 (2006)
[2] Sanghir M.T., Homosexuality. III. Psychiatric disorders and disability in the male homosexual. American Journal of Psychiatry. 126/8:1079-1086
[3] Satinover J. B., The „Trojan Couch”: How the Mental Health Associations Misrepresent Science (2005)